【健康科普】三位权威教授解读《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》

时间:2020-02-11 来源: 社会新闻

马飞教授

这一共识花了一年多的时间才形成,并得到了肿瘤学和生殖领域国内外专家的帮助,其中包括着名的乳腺癌专家许何冰教授。年轻乳腺癌妇女国际共识指南主席奥利维亚帕加尼教授、德国更年期学会主席阿尔弗雷德穆克教授和中国生殖医学专家巧姐院士给予了我们极大的支持。

许多年轻乳腺癌面临生存和生育的双重需求。化疗和内分泌治疗可能会损害患者的生育能力。临床医生如何在保证提高疗效的同时保护患者的生育能力?我们达成这一共识的目的是兼顾鱼和熊掌,以促使临床医生和生育专家更加关注年轻乳腺癌患者的需求,并改进临床标准诊断和治疗以及生育管理策略。

年轻乳腺癌患者的临床病理和遗传特征

马飞教授

年轻乳腺癌在临床、病理和遗传方面具有特殊性。在许何冰教授的领导下,我们团队对年轻乳腺癌患者的临床病理和遗传特征进行了一些研究。我们的研究表明,就临床特征而言,年轻乳腺癌往往被诊断为相对较晚的临床阶段,激素受体阴性和HER2阴性三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌的比例较高。早期复发和死亡的风险更高,侵袭力更强,预后更差。从基因上看,年轻乳腺癌患者的胚胎突变频率为24%,非常年轻的患者(≤25岁)的胚胎突变频率高达50%,远远高于老年患者的比例,也高于欧美国家的年轻患者。这是一个意想不到的发现,因为中国遗传性乳腺癌的比例普遍低于西方人口,但年轻乳腺癌的结果却相反。

许何冰教授

从社会学角度来看,年轻人是社会和工作场所的支柱。这些年轻的乳腺癌患者可能正处于事业发展的时期,患癌症对他们的生活是一个重大打击。如果他们死于癌症,他们年迈的父母、年幼的孩子和他们的丈夫将会严重受伤。年轻乳腺癌的高发病率将对社会、家庭和个人产生重大影响。

年轻乳腺癌患者分娩或存活,只能选择一个?

许何冰教授

年轻乳腺癌表现出较强的肿瘤生物侵袭性,诊断阶段较晚,患者预后较差,接受化疗的年轻患者比例较高,接受强化辅助内分泌治疗的比例也较高,包括内分泌联合卵巢功能抑制(OFS),或延长内分泌治疗时间,例如从5年延长至10年。更密集的治疗会对卵巢造成更大的损伤。5或10年后,患者可能错过最佳生育年龄,受孕机会将大大降低。那么,中断已确立的妊娠内分泌治疗可行吗?是否进行了相关研究?

王佳玉教授

分娩对乳腺癌患者生存的影响一直是一个有争议的问题,国内外尚无统一的答案。很难进行随机和受控的大样本研究。然而,许多学者进行了一系列配对研究和回顾性调查,发现生育力并不影响乳腺癌患者的长期生存。一项研究发现,诊断后两年或两年内怀孕不会对预后产生太大影响,甚至成功分娩的乳腺癌患者的预后也更好。这一结果可能受到许多因素的影响,如“快乐母亲效应”。成为母亲后,病人的情绪和生活状况变得更加积极,全身免疫功能得到改善。这是我们以后的解释。帕加尼教授领导的正随机对照试验正在进行中,预计几年后会有结果。

一致认为,患者能否因妊娠而中断内分泌治疗,应单独综合考虑患者的身体状况、乳腺癌的病理特征、肿瘤的恶性程度和肿瘤复发的风险。对于复发风险相对较高的患者,建议内分泌治疗至少5年。对于复发风险低的患者,可在接受2年内分泌治疗后进行妊娠,并在分娩后继续完成其余内分泌治疗。为了避免抗肿瘤治疗对胎儿的健康风险,一般建议在停止抗肿瘤治疗后6个月以上进行计划生育,特别是对高危患者。以前的回顾性研究认为,6个月内怀孕对患者的生存构成更大的威胁,这些患者的复发和转移风险也更高。对于已完成5年内分泌治疗的高危患者或已完成2年治疗的低危患者,对于具体的妊娠时间没有一致意见,具体的妊娠时间因患者的妊娠能力和卵巢功能而异。

谁将保护年轻乳腺癌患者的生育能力?如何保护?

王佳玉教授

首先,让我谈谈辅助化疗期间的生育保护策略。辅助化疗药物可能会破坏女性性腺并导致卵巢早衰。我建议采取以下两种策略来解决这个棘手的问题:①生殖医学专家进行的生育保护:辅助化疗前对患者进行生育咨询的建议;目前可用的方法包括化疗前冷冻受精卵、冷冻卵母细胞和卵巢部分等。②肿瘤学家进行的生育保护:促性腺激素释放激素释放激素是化疗前后保护卵巢功能的可行策略。GnRHa可通过抑制垂体-性腺轴来阻止原始卵泡的募集和快速发育成熟,这可减少化疗药物对卵泡的破坏和卵巢对化疗药物的敏感性,从而在卵巢保护中发挥作用。具体来说,医生在治疗前知道患者的生殖需求和卵巢功能状况;GnRHa化疗前两周给病人皮下注射。随后,在化疗期间,每月或每3个月进行一次注射(因为在中国有1月和3月的GnRHa剂型),直到化疗后两周给予最后一剂GnRHa。GnRHa对生育力的保护作用因人而异,受患者年龄和卵巢基本功能的影响,不同患者化疗引起的卵巢损伤程度也不同。在生殖专家提供生殖保护计划的前提下,我们可以使用GnRHa来保护卵巢功能。“马飞教授”年轻乳腺癌患者生育能力的保护越来越受到医生、患者及其家人的关注。让我简单介绍一下关于生育咨询、怀孕时机和生育保护技术的共识建议。

生育咨询:一致认为肿瘤学家应该在抗肿瘤治疗前首先了解患者是否有生育需求。对于有生育需求的患者,应尽快与患者及其配偶讨论生育保护计划。生育咨询应贯穿肿瘤治疗的全过程。当然,如果在抗肿瘤治疗前省略生育咨询,无论患者是术后、化疗还是内分泌治疗,都应该补充生育保护方法的咨询。

怀孕时间:一致建议患者接受标准化治疗。标准化治疗是治愈的保证,没有治愈就没有分娩的机会。对于已经完成标准内分泌治疗的患者,共识建议在分娩前停止用药至少3至6个月。接受辅助化疗的患者可以在化疗后2-3年,即经过复发高峰期后开始妊娠。如果治疗过程中出现意外怀孕,妇产科医生和肿瘤学家应评估怀孕对肿瘤治疗和胎儿的影响,并共同决定是否继续妊娠。如果您选择继续妊娠,乳腺部门应密切跟踪和监测妊娠情况,以确保肿瘤不会复发

生育保护技术:生育保护技术涉及不同的助孕方法,如药物、手术或冷冻技术。王教授上面已经提到,我想做一些补充:①卵子冷冻、胚胎冷冻、卵巢组织冷冻和移植,以及未成熟卵母细胞的体外成熟和保存是可选的方法,每个方法都有自己的适用人群。胚胎冷冻是最成熟的生育保护方案。怀孕的成功率非常高。胚胎冷冻要求病人结婚。卵子冷冻适合性成熟群体。对于非常年轻的患者,也可以考虑冷冻保存一些卵巢组织或未成熟卵母细胞,这取决于未来辅助生殖技术的发展。②化疗期间,促性腺激素释放激素释放激素用于暂时抑制卵巢功能。GnRHa可提高绝经前患者化疗后月经复发率,并能有效缓解更年期症状。GnRHa仍然缺乏足够的循证医学证据来提高自然妊娠率。(3)避免使用环磷酰胺等卵巢毒性高的化疗药物,不影响疗效。

格尼拉临床应用经验

许何冰教授

我们刚刚谈到许多年轻患者需要强化内分泌治疗。临床关注的问题之一是,患者的哪些特征需要结合OFS进行强化内分泌治疗?在选择OFS药物时,你在临床上更喜欢哪种剂型,月剂型还是月剂型?这两种剂型在疗效、安全性、价格或易用性方面有什么不同吗?请与王佳宇教授分享你的观点。

leuporrelin(Yinatong?)3月11.25毫克剂型

王佳玉教授

最近的研究表明,有中度至高度复发风险的年轻绝经前患者可以受益于联合OFS疗法。中高危患者应接受OFS联合他莫昔芬或芳香酶抑制剂治疗。高危患者可受益于OFS联合人工智能治疗,涉及≥4个淋巴结,≤35岁,组织学3级或多基因检测可指示复发的高风险。

就药物选择而言,目前市场上的GnRHa剂型有三月剂型和一月剂型。三月份的亮丙瑞林剂型是目前唯一获得乳腺癌适应症的长效促性腺激素释放激素。在乳腺癌领域有足够的研究证据。各医院的药物摄入情况和医生的用药习惯可能不同,但从药物本身的疗效来看,3月和1月的剂型GnRHa几乎相同。不同的产品有不同的针厚。注射深度和皮肤损伤略有不同。亮丙瑞林的针越来越细越来越短,患者在注射过程中几乎没有不适。皮下注射亮丙瑞林操作简单,药物吸收良好。当然,就性价比而言,3月份剂型的价格更经济,患者去医院的频率也可以降低,相应的出行成本也可以降低。

Summary

许何冰教授

年轻乳腺癌患者的生物学行为更恶性,预后更差,需要更强有力的治疗方案。年轻乳腺癌患者也有一些特殊要求,特别是生殖需求和保护卵巢功能的要求。如何避免强有力的治疗方法损害患者的生殖功能?这一共识为医生和患者关心的问题提供了建议,如生育咨询、卵巢功能保护和生育保护技术。我希望通过共识的推广和宣传,医生们能够对年轻乳腺癌群体的规范化诊断、治疗和生育管理给予足够的重视,因为我们治疗患者的目标不仅仅是提高治愈率,让他们活得更长,还要关注患者的个体需求和生活质量,让他们生活得更好。

社论编辑:宣传部

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